刷医保比自费更贵？医保可报销药品仅占2%、只报销便宜老药？真相来了

火币中国 2025年10月16日 17:12 1 Connor

【资料来源于央视新闻、国家医保局、中国新闻周刊、工人日报】

近日，有关医保新政和医保信息讨论引发热议。如药店“阴阳价格”医保价反而更贵、医保可报销药品仅占2%、只能报销便宜老药等。

刷医保比自费更贵？国家出手整治“阴阳价格”

老百姓去药店买药，本来刷医保卡图个方便实惠，可现在有人发现：同一盒药，刷医保卡买反而比掏现金更贵。一些地区出现的这种“阴阳价格”问题已经引起国家医保局的高度关注。10月11日，国家医保局对外发布《国家医疗保障局办公室关于进一步加强对定点零售药店药品“阴阳价格”监测处置的通知》，要求各地医保部门严肃核查处置“阴阳价格”问题，常态化做好定点药店药品价格管理。

据媒体工人日报此前报道，“一款药物为何两种价格？”近日，来自重庆的邓女士表示，自己在当地一家药店购买三黄片(葵花)，店员告知售价为18元一盒，结账时，邓女士掏出医保卡准备付款，收银员见状提醒她，刷医保个人账户比付现金贵，需要支付26元，价差44%。据了解，邓女士的经历并非个案。不少参保人在医保定点药店购药均遭遇“阴阳价”，同一款药，刷医保个人账户比付现金贵。邓女士的经历并非个案。湖北武汉的张先生在感冒后前往药店购买止咳药，店员向他推荐了标价26元的金莲花软胶囊（惠海希康），张先生随后刷医保个人账户付了款。但他发现，自己的医保个人账户被扣了35元，比价签上多出9元。

那么，“阴阳价格”何以产生？北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇分析，参保人刷医保个人账户买药后，资金并非直接从患者个人账户流向药店，而是先进入医保经办系统，再由医保部门和药店进行结算。若存在统筹报销的部分，还需要药店先行垫付。根据各地政策，结算周期往往是一个月或一个季度。在提交结算申请时，药店需要提供相关数据和销售记录以备审核，还需支付约2%-3%的手续费。“在这种情况下，部分药店将资金和时间成本分摊到药价上，向参保人转嫁成本。”邓勇表示，此外，不少参保人对药价敏感度较低，也给了一些定点零售药店违规操作的空间。

据媒体中国新闻周刊采访获悉，湖南省药品流通行业协会原秘书长黄修祥解释，所谓“阴阳价格”，简单来理解，就是医保定点药店对于同一药品（同厂家、同剂型、同规格、同包装）采用了两种不同的定价体系，参保人用个人账户余额或经门诊统筹购买该药品的价格，要比以现金自费方式购买该药品的价格高。

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据他观察，“阴阳价格”现象主要发生在未严格实行“七统一”管理的加盟门店，以及监管相对薄弱的乡镇药店、单体药店等领域。所谓“七统一”，是指药品零售连锁企业统一采购、统一配送、统一质量管理、统一服务规范、统一联网信息系统管理、统一品牌标识、统一人员培训的管理规定。反之则代表着管理存在漏洞。

黄修祥进一步指出，最近还出现了另外一类更隐蔽的“阴阳价格”行为，即在活动折扣上的“区别对待”——同一款药品，走医保报销就没有任何折扣，但如果选择自费，店员就会引导，以各种活动名义给予八到九折不等的折扣。此类行为看上去更“合理”，也更加难以监管。

之所以会出现“阴阳价格”现象，本质上是医保定点药店通过抬高医保结算价来转嫁自身的经营成本。

黄修祥进一步指出，由于各地医保资金结余情况千差万别，导致医保结算周期充满了不确定性。“当前一部分地区，个人账户结算的周期普遍在3—6个月，统筹账户结算的周期更长、程序更复杂。”

但既然药店享受了医保定点带来的客源优势，就应该承担医保结算周期所带来的成本，如今却通过这类价格歧视行为规避，这是典型的投机取巧行为，涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》。根据该条例，定点医药机构通过超标准收费等方式骗取医保基金被明确禁止。毫无疑问，“阴阳价格”行为已经触及了法律红线。长远来看，这不仅加重了参保患者的经济负担，更破坏了医保制度基本的公平性，让人产生“参保不划算”的想法，进而动摇参保率，损害公共利益。

中国社会科学院法学研究所研究员王天玉称，无论出于什么原因，药店都不能推行“阴阳价”，这违反了价格法中有关“明码标价”的规定，涉嫌价格欺诈，扰乱了药品市场的秩序，侵害了参保人的权益。部分药店相关行为也有骗保之嫌，或造成医保基金“跑冒滴漏”。从根本解决“阴阳价格”问题，需要提高医保结算效率，缓解定点零售药店的资金压力。据悉，2025年1月，国家医保局已印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，明确以全国统一的医保信息平台为支撑，在做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医药机构需求和能力，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。此举能够最大限度转变拖欠药品流通的应收账款的问题，有效帮助医药企业提供良好的运营环境，降低运营成本。

医保可报销药品仅占2%、只能报销便宜老药？

除了药品价格高低的问题，广大群众还关系医保更多的保障信息。比如，近日网上流传说“药监局批准药品超15万个，医保目录只纳入了3000多种，仅占2%”，这一消息引发大家关注，事实真是如此吗？有人说，医保只报销便宜的老药，新上市的药品医保不能报销。这是真的吗？长期以来，对于住院患者还有一种说法：医保规定，住院满15天就需要出院。这又是真的吗？10月15日，官媒央视新闻客户端采访有关专家对“基本医保认知误区”做了一下澄清。

医保可报销药品仅占2%？中国社会科学院经济研究所研究员王震表示，这个完全是对数字统计口径的误读。国家医保药品的目录，它统计的是通用名。药监局给同一个通用名下，不同的剂型、不同的规格、不同的商品名、不同的商标的药品，都有一个批准的文号，如果按这个品种来统计，就有十几万种药品。但是国家医保药品目录不是按这个药品的品种来统计的，是按照药品的通用名来统计的，只要有相同的化学成分化学试剂，就叫它是一个品种。

以“阿莫西林”为例，无论市场上有多少个厂家生产，无论是胶囊、颗粒、注射剂，在医保目录中均认定为1种药品。按此统计，截至2024年底，我国境内生产药品批准文号超15万件，有销售记录的药品有11万余件。若对医保目录内3159种药品的批准文号进行换算，其批准文号超7万件，约占全国市场有销售记录药品的63%，能满足绝大多数临床需求。

为什么不把所有批准上市的药品都纳入医保目录呢？专家则表示这就涉及国家基本医保用药的一些原则和标准。国家药监局批准之后上市的药品，是按照临床安全有效，医保基金可承受的标准，把上市的药品纳入到医保的目录当中去。国家医保局已连续7年开展药品目录调整工作，累计将835种药品新增进入国家医保药品目录，同时438种临床已被淘汰、长期未生产供应且可被其他品种替代的药品被调出目录。国家基本医保用药兼顾临床必须与经济性，比如主要起滋补作用的药品、含濒危野生动植物药材的药品等，不纳入国家医保药品目录。

医保只报销便宜老药，新上市药品不能报销？专家称医保药品目录中的药不区分老药，区分的是它是不是好药，是不是真的对患者病情的救治真正起到作用的好药。近几年国家医保局加大了对新上市创新药好药纳入医保目录的工作，有几十种上百种的创新药，都放到医保目录当中来了。国家医保局通过每年的医保目录谈判，将许多新药、好药、救命药及时纳入报销范围，特别是很多抗癌新药获批不到1年就被纳入目录范围。比如近几年国际上热门的免疫治疗类药物，医保目录中已经有6款，纳入医保后患者的负担大幅减轻。

对于进口药医保不报销的说法，专家介绍，医保报销不区分生产厂家，只要在医保目录内就能报销。

住院满15天需要出院是医保的规定？王震解释称住院多少天是合适的，不是由政策来决定，是由医生、医院和患者他们对于病情的判断来决定的。一些重病，比较严重的疾病，需要住很长时间的院，那也是没有问题的，医保从来没有规定说15天就要出院。在以前一些地方的医疗机构出于种种原因，有这种土政策，但是现在按照国家医保局统一的要求，在全国进行清查，不允许有这种有关于治疗的限制性政策。

按照医保支付政策，一般来说，医保部门会通过历史数据精准测算，为医院划定每年的医保额度。而一些医院把这一限额分解到科室、下达到医生，医生又将医保报销费用分摊到每一个住院病人身上，患者一旦医药费“超标”，就会“被出院”。而实际上，医保限额是给医院全院设定的指标，并不是每一个病人的标准。

国家医保局表示，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，参保人可以向当地医保部门反映，将严格按照医保定点协议对医疗机构进行处理。

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